작년에 병원비를 많이 냈다면, 8월 말부터 국민건강보험공단이 보내는 안내문을 절대 버리지 마세요. 그게 돈입니다. 본인부담상한제는 1년간 낸 건강보험 본인부담금이 소득별 상한액을 넘으면 초과분 전액을 돌려주는 제도입니다. 평균 환급액이 약 135만원이라는 조사도 있습니다.
본인부담상한제란?
건강보험이 적용되는 진료를 받으면 환자도 일부(본인부담금)를 냅니다. 이 본인부담금이 1년간 누적으로 소득분위별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 국민건강보험공단이 통장으로 돌려줍니다.
별도 가입이 필요한 보험이 아닙니다. 건강보험 가입자 전원에게 자동 적용되며, 환자가 할 일은 환급 신청뿐입니다.
소득분위별 상한액 (2026년 기준)
상한액은 건강보험료 납부액(소득 수준)에 따라 1분위~10분위로 구분됩니다.
| 분위 | 소득 수준 | 연간 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 | 하위 10% | 약 89만원 |
| 2~3분위 | 하위 20~30% | 약 109만원 |
| 4~5분위 | 중하위 | 약 157만원 |
| 6~7분위 | 중간 | 약 285만원 |
| 8분위 | 중상위 | 약 385만원 |
| 9분위 | 상위 20% | 약 518만원 |
| 10분위 | 상위 10% | 약 843만원 |
예를 들어 1분위에 해당하는 분이 작년에 본인부담금을 300만원 냈다면, 89만원을 초과한 211만원이 환급됩니다.
사전급여 vs 사후환급
사전급여: 한 병원에서 상한액을 이미 넘긴 경우, 그 병원이 초과분을 공단에 직접 청구합니다. 환자는 상한액까지만 내면 됩니다. 별도 신청이 필요 없습니다.
사후환급: 여러 병원과 약국에서 나눠 낸 경우, 공단이 연간 합산해서 이듬해 정산합니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 23일부터 안내문이 발송됩니다.
환급금 조회 및 신청 방법
1. 안내문 확인
2026년 8월 23일부터 대상자에게 안내문이 우편으로 발송됩니다. 안내문에 동봉된 신청서에 계좌를 적어 회신하면 1~2주 내에 입금됩니다.
2. 온라인 조회
국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) → 개인민원 → 보험료 조회에서 확인할 수 있습니다. 안내문이 안 와도 직접 조회 가능합니다.
3. The건강보험 앱
모바일에서 The건강보험 앱을 설치하면 환급금 조회와 신청이 한번에 됩니다.
4. 전화 문의
국민건강보험공단 1577-1000으로 전화하면 상담원이 안내해 줍니다.
이것은 환급 대상이 아닙니다
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목만 대상입니다. 아래 항목은 포함되지 않습니다.
- 도수치료, 체외충격파 등 비급여 항목
- 임플란트, 성형 등 비급여 시술
- 1인실 병실료 차액
- 선별급여 본인부담금
- 전액본인부담금
비급여 항목은 실손보험으로 보상받아야 합니다.
주의사항
1. 3년 안에 신청해야 합니다
환급금 청구 시효는 3년입니다. 3년이 지나면 소멸됩니다.
2. 안내문이 안 와도 조회하세요
주소 변경 등으로 안내문을 못 받는 경우가 있습니다. 건강보험 앱이나 홈페이지에서 직접 확인하세요.
3. 소득분위를 미리 확인하세요
건강보험공단 홈페이지 → 보험료 조회에서 내 소득분위를 확인할 수 있습니다. 내가 몇 분위인지 알아야 상한액을 알 수 있습니다.
4. 요양병원 120일 초과는 별도 기준
요양병원에 120일 넘게 입원한 경우에는 별도의 높은 상한액이 적용됩니다.
자주 묻는 질문
Q. 비급여 항목도 환급 대상인가요?
아닙니다. 건강보험 적용되는 급여 항목만 해당됩니다.
Q. 여러 병원을 다녔는데 합산되나요?
네. 공단이 모든 병원·약국의 급여 본인부담금을 자동으로 합산합니다.
Q. 환급금은 언제 들어오나요?
안내문 받고 계좌를 등록하면 보통 1~2주 내에 입금됩니다.
Q. 안내문을 못 받았어요
건강보험공단 홈페이지나 앱에서 직접 조회하면 됩니다. 또는 1577-1000으로 전화하세요.
안내문 발송 : 2026년 8월 23일~
조회 : nhis.or.kr 또는 The건강보험 앱
문의 : 1577-1000
청구 시효 : 3년 (이후 소멸)
